Sinh bệnh học:

Thiếu men 21-hydroxylase chiếm 95% các trường hợp và được biểu hiện bởi thiếu cortisol, có hoặc không có thiếu aldosterone và dư thừa androgen. Nguyên nhân thứ 2 thường gặp đó là thiếu men 11-beta-hydroxylase. Kiểu lâm sàng chia làm 2 loại: 1. Cổ điển: thể nặng, được phân hai nhóm nhỏ: mất muối và không mất muối; 2. Không cổ điển: nhẹ và khởi phát chậm. Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh có thể xảy ra ở cả bé trai và bé gái.

Trẻ mắc bệnh này sẽ thiếu men cần thiết cho tuyến thượng thận sản xuất ra hormone cortisol và aldosterone. Không có những hormone này, cơ thể sẽ tạo ra nhiều androgen, một loại hormone nam tính. Do đó, những đặc tính nam giới sẽ xuất hiện sớm (tức là không phù hợp với thời gian).

Tần suất

• Thể cổ điển nặng xảy ra khoảng 1/15.000 trẻ sing sống. Người mang mầm bệnh (gen lặn) khoảng 1/60. Thể mất muối chiếm 67%, thể không mất muối chiếm 33%.
• Tần suất mắc bệnh thể không điển hình khoảng 1/1.000 trẻ sinh sống trong những người da trắng. Thể không điển hình thường xảy ra ở một vài chủng tộc nào đó, như người có nguồn gốc châu âu.

Triệu chứng

Mức độ nặng nhẹ của lâm sàng phụ thuộc và mức độ thiếu men 21-hydroxylase. Trong hầu hết các dạng nặng, thiếu aldosterone dẫn đến mất muối và nước. Trong những dạng nhẹ nhất, việc sản xuất cortisol vẫn đủ nhưng vẫn có sự sản xuất quá mức của androgens.

• Thể cổ điển:

ü  Nữ: bất thường cơ quan sinh dục ngoài: âm vật to, lổ niệu đạo và âm đạo bình thường. Vì bất thường cơ quan sinh dục ngoài nên trẻ sẽ được phát hiện bệnh sớm trước khi có những cơn cường tuyến thượng thận trong giai đoạn sơ sinh.

ü  Nam: thường không có dấu hiệu gì lúc sanh. Đôi khi có sự tăng sắc tố da kín đáo, dương vật lớn. Việc chẩn đoán phụ thuộc vào mức thiếu aldosterone. Trẻ sẽ có cơn cường thượng thận với mất muối nước hiện diện lúc 7 – 14 ngày tuổi, biểu hiện nôn ói, giảm cân, lừ đừ, dấu mất nước, giảm natri, tăng kali và có thể hiện diện shock. Trẻ không có cơn cường thượng thận sẽ xuất hiện dậy thì nam tính sớm lúc 2-4 tuổi.

• Thể không cổ điển thường không biểu hiện gì trong giai đoạn sơ sinh nhưng biểu hiện dậy thì sớm trong giai đoạn 2 – 4 tuổi. Trẻ có lông mu sớm, mụn trứng cá, có nhiều lông, kinh ít hay vô kinh kèm đa nang buồng trứng, vô sinh. Một số trẻ nữ và nhiều trẻ nam không có triệu chứng lâm sàng.

Cận lâm sàng:

• Ion đồ: giảm Na⁺, tăng K⁺, giảm đường huyết.
• Nồng độ17-OH progesterone: thiếu men 21-hydroxylase được đặc trưng bởi sự gia tăng17-OH progesterone. Trong khi aldosterone và cortisol giảm.
• Test kích thích ACTH có thể được sử dụng để đánh giá những trường hợp nhập nhằng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể không cổ điển.
• Xq xương dài cho thấy sự vôi hoá sớm các đầu xương so với tuổi. Siêu âm khung chậu để xác định giới tính và các bất thường của hệ niệu.
• Karotype được thực hiện khi cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng để xác định giới tính cho trẻ.

Tầm soát ở trẻ sơ sinh:

Điều trị: Mục đích điều trị là đưa mức hormon về lại giá trị bình thường.

Dù được điều trị bằng hormone thay thế nhưng trẻ cũng không thể làm cho trẻ đạt được sự phát triển như bình thường và sự phát triển của nhiều trẻ CAH có thể phải trải qua những bệnh do điều trị như hội chứng Cushing, chứng sậm lông, vô sinh, và bệnh chuyển hoá.

- Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:

Tiêm  tĩnh mạch hay tiêm bắp  Hemisuccinate Hydrocortisone (HC) (ống 100mg) với liều : 25mg/mũi cho trẻ < 6 tháng;  50mg/mũi cho trẻ > 6 tháng. Sau đó tiêm 25-30mg HC / lần x 4 lần / ngày cho đến khi huyết động ổn định.

- Điều trị lâu dài:

Glucocorticoids: Hydrocortisone được chọn trong giai đoạn sơ sinh – nhũ nhi. Liều uống thông thường 15 – 24 mg/m²/ngày chia 3 lần/ngày hoặc tiêm bắp, có thể lên đến 50 mg/m²/ngày. Những Glucocorticoids tác dụng kéo dài như prednisone (liều 2-4 mg/m²/ngày) và dexamethasone (Liều dexamethasone 0.25-0.375 mg/m²/ngày, một lần/ngày) có thể sử dụng ở người lớn nhưng cân nhắc sử dụng cho trẻ em vì ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Mineralocorticoids để kiểm soát điện giải và hoạt động renin, thuốc được sử dụng là fludrocortisone, liều 0.05-0.30 mg/ngày.

Đối với những trẻ CAH mất muối thường cần bù natri (1-5mEq/kg/ngày),). Thường khi trẻ được 6 – 12 tháng thì không cần bù muối thường xuyên nữa.

Những bé gái có hình dạng sinh duc giống nam sẽ được phẫu thuật khi trẻ được 1 – 3 tháng tuổi.

Tiên lượng:

Trẻ bị CAH thường có sức khoẻ tốt. Tuy nhiên, trẻ trông có vẻ lùn hơn bình thường, dù được điều trị đúng. Nam có khả năng sinh sản bình thường, nữ ống âm đạo nhỏ và chức năng sinh sản kém. Tất cả các trẻ bị CAH phải uống thuốc suốt đời, nếu không điều trị cơn cường tuyến thượng thận sẽ xảy ra sau 1 – 6 tuần sau sanh.

Biến chứng:

• Bất thường bộ phận sinh dục ngoài (cơ quan bên trong bình thường)
• Cơn cường thượng thận, hạ natri và shock, đặc biệt ở trẻ em.
• Dậy thì sớm ở trẻ nam
• Tăng huyết áp
• Giảm đường huyết
• Lùn
• Những tác dụng phụ của thuốc steroid điều tri: hội chứng cushing.
• U tinh hoàn ở nam giới

Phòng ngừa:

Những cặp vợ chồng có tiền sử gia đình bị CAH nên có sự tư vấn về di truyền học trước khi có con.Chẩn đoán tiền sản thực hiện được ở một số dạng trong những bệnh về CAH. Việc chẩn đoán trong tam cá nguyệt đầu chủ yếu bằng chọc lấy ối xét nghiệm. Trong tam cá nguyệt thứ hai thì việc chẩn đoán bằng đo hormone 17-hydroxyprogesterone trong nước ối. Đối với những trẻ đã sinh ra thì việc tầm soát sơ sinh là rất quan trọng nên được thực hiện thường quy về CAH và những bệnh di truyền khác.

Tài liệu tham khảo:

1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000411.htm

2. White PC. Congenital adrenal hyperplasia and related disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 577.

3. http://pedsinreview.aappublications.org/content/21/5/159