Phương pháp: Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp dây rốn bám màng và xuất huyết trước sinh gây ra do mạch máu tiền đạo không được chẩn đoán trước sinh. Qua đó lược lại y văn thế giới  trong khoảng thời gian 1998 - 2006

Kết quả: Yếu tố nguy cơ mạch máu tiền  đạo không được xác định. Tử vong sơ sinh do mạch máu tiền đạo vẫn còn là 1 thảm hoạ trong thực hành sản khoa hiện đại

Kết luận: Nên lưn ý mạch máu  tiền đạo khi ối vỡ tự nhiên hoặc bấm ối, vì hầu hết các trường hợp không được chẩn đoán trước sinh.

A case of vasa previa not be diagnosed prenatally

Le Thi Thu Ha, Nguyen Long

Introduction: Vasa previa is an uncommon obstetrical complication that poses a high risk of fetal demise if not recognized before rupture of membranes. It is vital that providers recognize risk factors for vasa previa and diagnose this condition before the onset of labor so that fetal shock or demise is prevented.

Methods: We report a patient with a velamentous cord insertion and perinatal hemorrhage caused by vasa previa that was not detected with antepartum ultrasound. A review of the literature published in between 1998  and 2006  was conducted using a MEDLINE-assisted search using the key words “vasa previa,” “velamentous cord insertion” and “perinatal hemorrhage”

Results: Risk factors for vasa previa have not been identified. Neonatal mortility from ruptured vasa previa: still a catastrophic event in modern obstetrics.

Conclusions: A high index of suspicion for vasa previa at the time of amniotomy is required, because

all cases cannot be diagnosed before the onset of labor.

Keywords: Vasa Praevia, Pregnancy Complication, Prenatal Diagnosis

MỞ ĐẦU

Mạch máu tiền đạo là mạch máu từ nhau hay dây rốn băng ngang đường sanh trước phần thai, thai nhi có thể bị mất máu hết khi vỡ mạch máu này do CTC mở, vỡ ối hay bị ép giữa thai nhi và đường sanh. Tần suất mạch máu tiền đạo vào khoảng 1/2500 ca sinh. Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp vỡ mạch máu tiền đạo tại bệnh viện Từ Dũ.

TỔNG QUAN Y VĂN

Mạch máu tiền đạo là 1 biến chứng sản khoa quan trọng với tỉ lệ tử vong chu sinh từ 52-66%. Tử vong thai nhi có thể do nhiều yếu tố gây nên: mạch máu nuôi thai nhi bình thường được bảo vệ bởi chất thạch Wharton nằm bên trong dây rốn, mạch máu tiền đạo không được nâng đỡ bởi chất thạch này; mặt khác mạch máu tiền đạo dính chặt vào lớp màng đệm bên trên nên dễ dàng bị rách khi vỡ ối tự nhiên hoặc bấm ối, hơn nữa máu chảy từ mạch máu tiền đạo là máu từ thai nhi (thể tích tuần hoàn thai vốn đã rất ít). Để tránh nguy hại cho thai cần chẩn đoán sớm mạch máu tiền đạo trước sinh và xử trí trước khi chảy máu.

Những dấu hiệu cảnh báo là: dây rốn bám màng, bánh nhau 2 thùy với thùy phụ nằm ở phần thấp tử cung, nhau bám thấp hay nhau tiền đạo, có thai do thụ tinh trong ống nghiệm, đa thai, tiền sử nong nạo hay phẫu thuật trên tử cung.

Dây rốn bám màng                              Bánh nhau phụ                        Nhau bám thấp

Siêu âm tầm soát đối tượng nguy cơ là chìa khóa để chẩn đoán mạch máu tiền đạo.

BÁO CÁO CA BỆNH (Số hồ sơ 74391)

Sản phụ 29 tuổi, PARA 0000, lập gia đình 5 năm, không ngừa thai, điều trị hiếm muộn 2 năm nay, ngưng điều trị, lần này có thai tự nhiên. Khám thai định kỳ ngoại viện không ghi nhận bất thường.

Nhập viện lúc 14g10 10-11-2011 với chẩn đoán: con so, thai 36 tuần 3 ngày, ngôi thuận, chuyển dạ tiềm thời. Khám lúc nhập viện: Bề cao tử cung 32cm, tim thai 134 lần/ phút, gò thưa, cổ tử cung 2cm, ngôi đầu -3, ối còn, khung chậu bình thường. Không kèm bệnh lý nội ngoại khoa.

Theo dõi chuyển dạ tại phòng sanh. Biểu đồ theo dõi tim thai cơn gò lúc 16g30 10/11/2011: không dấu hiệu đe dọa thai

Hình 2: Biểu đồ theo dõi tim thai cơn gò

Diễn tiến: 17g30 10/11/2011 đột ngột sản phụ ra huyết âm đạo đỏ tươi # 120g, tim thai khó nghe, CTC 3 cm xóa mỏng, ối vỡ lẫn huyết. Tim thai qua siêu âm 40lần/phút.

Mổ lấy thai cấp cứu 17 giờ 50 ra 1 bé gái 2300g APGAR 0/0. Nhau bám mặt sau, bờ dưới nhau cách lỗ trong cổ tử cung 10cm. Quan sát bánh nhau: dây rốn bám màng, chia làm 4 mạch máu nhỏ hơn nối với bánh nhau, và 1 trong 4 mạch máu đã vỡ gây ra tình trạng chảy máu con trầm trọng dẫn đến tử vong (hình 3A và 3B)

Hình 3A. Dây rốn bám màng                   3B Đứt mạch máu tiền đạo

BÀN LUẬN

1.      Đây là trường hợp hiếm muộn, khám thai và siêu âm định kỳ kể cả siêu âm Doppler màu tuy nhiên không phát hiện được mạch máu tiền đạo. Trong trường hợp này không ghi nhận dây rốn bám màng nên không chẩn đoán được mạch máu tiền đạo. Nếu siêu âm xác định được vị trí bám của gốc dây rốn có thể chẩn đoán được dây rốn bám màng và phòng ngừa được nguy cơ tử vong thai nhi. Tuy nhiên do dây rốn bám màng rất hiếm gặp nên đã không nghĩ đến.

2.      Biểu đồ theo dõi tim thai cơn gò ngay trước thời điểm ối vỡ hoàn toàn bình thường. Điều này là hợp lý trong trường hợp dây rốn bám màng và mạch máu tiền đạo, vì lúc này máu chưa chảy nên chưa ảnh hưởng gì đến tim thai.

3.      Ngay khi ối vỡ chảy máu đỏ tươi 120g. Trong trường hợp ra máu đỏ âm đạo khi chuyển dạ dễ nhầm lẫn với nhau tiền đạo, tuy nhiên nếu nhau tiền đạo ra huyết 120g thì hầu như chưa ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ lẫn con vì máu mất từ mẹ, biết rằng tổng thể tích tuần hoàn của mẹ khoảng 5 lít. Trong trường hợp này ngay sau khi máu mất 120g thì  biểu hiện suy thai cấp rõ ràng và nhanh chóng, từ 140lần/ph xuống còn 40 lần/ph và mổ khẩn cấp sau thời điểm chảy máu 20 phút  nhưng vẫn không kịp cứu con.

4.      Có thể ngăn ngừa được tử vong sơ sinh trong trường hợp này? Siêu âm có thể xác định được vị trí cắm dây rốn. 90% trường hợp dây rốn cắm vào bề mặt bánh nhau, hoặc trung tâm hoặc gần giữa bánh nhau, khoảng 10% vị trí cắm gần bờ bánh nhau, và  < 1% dây rốn cắm vào màng ối cách xa bờ bánh nhau.Để khảo sát vị trí cắm dây rốn, cần quan sát thật kỹ bề mặt con của bánh nhau, có thể phóng to màn hình để dễ quan sát.  Khi loại trừ nhau bám thấp, nếu quan sát rõ vị trí cắm dây rốn vào bánh nhau thì khả năng mạch máu tiền đạo rất thấp. Nếu siêu âm bụng khó quan sát vị trí cắm của dây rốn, có thể dùng siêu âm đầu dò âm đạo với Doppler màu quan vùng trên của lỗ trong cổ tử cung tìm dây rốn bám màng 27

5.      Khi vỡ ối kèm chảy máu đỏ tươi cần lưu ý ngay đến khả năng vỡ mạch máu tiền đạo và xử trí mổ cấp cứu. Thời gian càng sớm càng có khả năng cứu sống bé.

Hình 4 A Vị trí cắm của dây rốn vào bánh nhau Với siêu âm 2D	Hình 4B. Vị trí cắm của dây rốn vào bánh nhau qua siêu âm Doppler màu

Hình 6 Dây rốn bám màng qua siêu âm	Hình 7. Dây rốn bám cách rìa bánh nhau 5cm

KẾT LUẬN:

Mạch máu tiền đạo có thể gây hậu quả nặng nề lên thai nhi, làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Khám thai và chẩn đoán được mạch máu tiền đạo trước sinh có thể cứu sống tré nếu mổ chủ động trước khi vỡ ối. Nếu vỡ ối kèm máu đỏ tương cần lưu ý đến khả năng vỡ mạch máu tiền đạo, xử trí mổ khẩn cấp là cần thiết.

KHUYẾN NGHỊ

1.      International Vasa Previa Foundation (IVPF): tin tưởng rằng tử vong sơ sinh do mạch máu tiền đạo là một thảm kịch có thể tránh được, bằng chẩn đoán tiền sản và mổ lấy thai lúc thai 35 tuần.

2. Nếu siêu âm thường quy trong tam cá nguyệt 2-3 phát hiện nhau bám thấp, cần phải siêu âm tìm thêm vị trí bám của gốc dây rốn
3. Xem xét siêu âm ngả âm đạo cho những SP có nguy cơ cao bị mạch máu tiền đạo, bao gồm dây rốn bám màng, bánh nhau hai thùy hay BN phụ, nhau bám thấp, hay có chảy máu âm đạo, để quan sát lỗ trong CTC
4. Nếu nghi ngờ MMTĐ thì chiến lược chẩn đoán là siêu âm doppler đầu dò âm đạo.

References

1. Sepulveda W, Sebire NJ, Harris R, Nyberg DA. The placenta, umbilical cord, and membranes. In Diagnostic imaging of fetal

anomalies, Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G (eds) Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, 85–132.

2. Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with vasa previa: is it preventable? A report of three cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:430–433.

3. Oyelese KO, Turner M, Lees C, Campbell S. Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol Surv  999;54:138–

145.

4. Cantanzarite V, Maida C, Thomas W, et al. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric

outcome in ten cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;18:109– 115.

5. Derbala Y, Grochal F, Jeanty P. Vasa Previa. J Prenat Med 2007;1:2–13.

6. Robert JA, Sepulveda W. Fetal exsanguination from ruptured vasa previa: still a catastrophic event in modern obstetrics. J

Obstet Gynaecol 2003;23:574.

7. Cordero DR, Helfgott AW, Landy HJ, et al. A non-hemorrhagic manifestation of vasa previa: a clinicopathologic case report.

Obstet Gynecol 1993;82:698–700.

8. National Statistics Online. Fertility rate is highest for 26 years, available at: www.statistics.gov.uk/pdfdir/frc0607.pdf  ccessed

9th June 2007).

9. Schachter M, Tovbin Y, Arieli S, et al. In vitro fertilization as a risk factor for vasa previa. Fertl Steril 2002;78:642–643.

10. Baulies S, Maiz N, Mun˜oz A, et al. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa praevia and analysis of risk factors. Prenat Diagn

2007;27:595–599.

11. Englert Y, Imbert MC, Van Rosandael E, et al. Morphological anomalies in the placentae of IVF pregnancies: preliminary

report of a multicentric study. Hum Reprod 1987;2:155–157.

12. Jauniaux E, Englert Y, Vanesse M, et al. Pathologic features of placentas from singleton pregnancies obtained by in vitro

fertilization and embryo transfer. Obstet Gynecol 1990;76:61–64.

13. Dougall A, Baird CH. Vasa praevia – report of three cases and review of literature. Brit J Obstet Gynaecol 1987;94:712–715.

14. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo, F et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol

2004;103:937–942.

15. Gianopoulos J, Carver T, Tomich PG, et al. Diagnosis of vasa previa with ultrasonography. Obstet Gynecol 1987;69:488–

491.

16. Nelson LH, Melone PJ, King M. Diagnosis of vasa previa with transvaginal and color flow Doppler ultrasound. Obstet Gynecol 1990;76:506–509.

17. Daly-Jones E, Hollingsworth J, Sepulveda W. Vasa praevia second trimester diagnosis using colour flow imaging. Brit J

Obstet Gynaecol 1996;103:284–286.

18. Wayne C, Cook K, Sairam S, et al. Sensitivity and Accuracy of routine antenatal ultrasound screening for isolated facial clefts. Brit J Radiology 2002;75:584–589.

19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Routine ultrasound screening in pregnancy: supplement to Ultrasound

Screening for Fetal Abnormalities. London: RCOG Press, 2000.

20. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA, et al. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler study. Ultrasound Ostet Gynecol 2003;21:564–569.

21. Nomiyama M, Toyota Y, Kawano H. Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color

Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:426–429.

22. Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Perinatal diagnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion:

clinical, Doppler, and ultrasonic findings. Obstet Gynecol 1996;87:112–117.

23. Sepulveda W. Velamentous insertion of the umbilical cord: a first- trimester sonographic screening study. J Ultrasound Med

2006;25:963–968.

24. Eddleman KA, Lockwood CJ, Berkowitz GS, et al. Clinical significance and sonographic diagnosis of velamentous

umbilical cord insertion. Am J Perinatol 1992;9:123–126.

25. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–941.

26. Paavonen J, Jouttunpa¨a¨ K, Kangasluoma P, et al. Velamentous insertion of the umbilical cord and vasa previa. Int J Gynaecol Obstet 1984;22:207–211.

27. Hertzberg BS, Kliewer MA. Vasa previa: prenatal diagnosis by transperineal sonography with Doppler evaluation. J Clin

Ultrasound 1998;26:405–408.