KẾT QUẢ Tần suất NCRL là 1/1100 trường hợp. 98.7% (45/46) trường hợp có nhau tiền đạo; 84.8% (39/46) trường hợp có sẹo mổ cũ. Băng huyết sau sinh 84.8% (39/46) trường hợp. Lượng máu truyền trung bình là 7 đơn vị hồng cầu lắng. Tử vong sơ sinh là 10.9% (5/46), tử vong mẹ 0% và cắt tử cung chu sản là 69.6% (32/46)

KÊT LUẬN: Tần suất NCRL tăng khoảng 7 lần trong 34 năm qua. NCRL chiếm khoảng 1/7000 trường hợ;p sinh năm 1977 đến năm 2011 là 1/1100 trường hợp. Mẹ có NCRL tăng nguy cơ băng huyết sau sinh, truyền máu khối lượng lớn, cắt tử cung. Tỉ lệ NCRL tăng trong mối liên kết với nhau tiền đạo và sẹo mổ cũ.

Pregnancy outcome of placenta accreta at Tu Du hospital

                                                                 Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Bích Ty, Tô Hoài Thư, Đỗ Trung Hiếu và cs

Abstract

OBJECTIVE: To explore the clinical characters, pregnancy outcome of placenta accreta.

METHODS: Retrospective analysis of all deliveries in the period 1 January  to 31 December 2011 at Tu Du hospital and identification of all cases of placenta accreta defined by clinical or histological criteria. In confirmed placenta accreta cases: gestational age, neonatal outcome, the estimated blood loss (EBL), presence or absence of Cesarean hysterectomy, ICU admission, length of stay,  the need for transfusion of packed red blood cells (PRBC), coagulation factors and platelets, as well as the amount of blood products transfused were analysed.

RESULTS: Among all the patients, the incidence of placenta accreta was 1/1100 (46/50.624). Most of these cases 97.8% (45/46) were placenta previa. 84.8.% (39/46) of the cases were found with previous cesarean delivery. 78.3% (36/46) of all the cases suffered postpartum hemorrhage. Mean units of blood transfused is 7, perinatal death 10.9% (5/46), maternal death 0%, peripartum hysterectomies 69.6% (32/46)

CONCLUSION: The incidence of placenta accreta (including increta and percreta) may have risen 7-fold in the past 34 years. Placenta accreta occurs in approximately 1of 7000 deliveries in 1977 and 1 of 1100 deliveries in 2011. Women with placenta accrete and are at an increased risk of postpartum hemorrhage, massive blood transfusion, hysterectomy. The rate of placenta accreta  increased in conjunction with placenta previa and previous cesarean deliveries

ĐẶT VẤN ĐÊ

Nhau cài răng lược (NCRL) là một biến chứng thai kỳ và là vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa. NCRL là một thai kỳ nguy cơ cao cho cả mẹ và con do thai non tháng và xuất huyết âm đạo lượng nhiều. Mặc dù không thường gặp nhưng đó là vấn đề mà các bác sĩ sản khoa đặt biệt quan tâm vì các biến chứng: chảy máu nhiều, nhiễm trùng, thủng hoặc vỡ tử cung có thể nguy hiểm tính mạng. NCRL là một trong những chỉ định cắt tử cung chu sản thường gặp nhất. Chảy máu do NCRL được ước tính khoảng 2/3 cắt tử cung chu sản cấp cứu [3]  và mang lại tương lai sản khoa xấu cho sản phụ. Cuộc mổ rất khó khăn và nguy hiểm, cần truyền máu nhiều, phẩu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, phối hợp nhiều chuyên khoa: huyết học, gây mê hồi sức, niệu khoa, ung thư phụ khoa…nguy cơ cắt tử cung cao, tổn thương nhiều mô xung quanh và có thể tử vong. Trong một nghiên cứu 109 trường hợp NCRL: Truyền trên 10 đơn vị máu (44 cases), nhiễm trùng (31cases), chết con (10 cases), chết mẹ (8 cases), thắt nhầm niệu quản (5 cases), dò niệu quản (5 cases), vỡ TC tự nhiên (3 cases).

Cho đến nay, tại bệnh viện Từ Dũ chưa có nghiên cứu nào về ảnh hưởng đến kết quả thai kỳ của NCRL, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH TIẾN HÀNH

Nghiên cứu hồi cứu những trường hợp NCRL được chẩn đoán sau mổ lấy thai hoặc sinh ngả âm đạo từ 1 tháng 1 đến 31 tháng 12 năm 2011. NCRL trong nghiên cứu được xác định theo tiêu chuẩn ICD-9-CM: xác định nhau cài răng lược trong lúc mổ hoặc sinh ngả âm đạo (quan sát thấy nhau xâm lấn bề mặt tử cung trước khi rạch cơ tử cung hoặc không bóc được nhau) hoặc trên giải phẩu bệnh lý.

Chúng tôi phân tích các dữ liệu sau:

Con: tuổi thai lúc sinh, cân nặng, tình trạng lúc xuất viện.

Mẹ: tuổi, số lần sinh, số lần mổ trên tử cung trước đó, tiền căn hút nạo buồng tử cung, có chẩn đoán NCRL trước sinh bằng siêu âm và/hoặc MRI, kết quả trên mẹ (cắt tử cung, lượng máu mất, lượng máu truyền, tổn thương niêu quản, tổn thương bàng quang, bệnh lý đông máu nội mạch lan toả), số ngày nằm viện

Phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 18.2; giá trị p<0,05 được chọn là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Có tất cả 46 trường hợp được chẩn đoán nhau cài răng lược sau tuần 22 thai kỳ trong thời gian 1/1/đến 31/12 năm 2011 tại bệnh viện Từ Dũ, chiếm tỉ lệ 1/1100 ca sinh Trong đó có 32 trường hợp cắt tử cung có xác định bằng mô học và 14 trường hợp bảo tồn tử cung được chẩn đoán dựa trên lâm sàng.

1.    Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 34, nhỏ nhất là 26 và lớn nhất là 45. Nghề nghiệp: nhiều nhất là nội trợ chiếm 45,3% (20/46 người tham gia nghiên cứu) Số lần mlt: nhiều nhất là 1 lần chiếm 33 trường hợp (71,7%), mổ lấy thai 2 lần 6 trường hợp (13%) còn lại 7 trường hợp không có mlt trước đây. Số lần hút nạo buồng tử cung: 3 lần có 1 trường hợp, 18 trường hợp hút nạo 1 lần (2,2%), 7 trường hợp có hút nạo 2 lần (15,2%) và 20 trường hợp (43,5%) không có hút nạo trước đây Trong nhóm nghiên cứu 100% là đơn thai, 39 trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung (84.8%).

2.    Chẩn đoán trước sinh

-       45/46 trường hợp (97,8%) là nhau tiền đạo được chẩn đoán trước sinh qua siêu âm và xác định lúc mổ, trong đó 37 trường hợp là nhau tiền đạo trung tâm (80.4%).

-       29/46 (63%) trường hợp được chẩn đoán trước sinh NCRL qua siêu âm Doppler màu. Không trường hợp nào được làm MRI. Hình ảnh được mô tả trong nhóm nghiên cứu là: 25/46 (54.3%) trường hợp có 1 dấu hiệu là sự hiện diện những xoang mạch máu trong bánh nhau, và 4/46 (8.7%) trường hợp có 2 dấu hiệu là xoang mạch máu và mất ranh giới khoảng echo kém giữa bánh nhau và cơ tử cung, Không có trường hợp nào làm MRI.

3.    Kết cục thai kỳ

3.1 Kết cục trên con

Nhận xét: Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu là 35.5 tuần, nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 40 tuần. Cân nặng thai nhi lúc sinh: trung bình 2645g, nhỏ nhất 500g và lớn nhất 3750g. Số ngày nằm điều trị tại khoa sơ sinh: trung bình 1.2 ngày, 33 trường hợp không điều trị, 1 trường hợp nằm 8 ngày. Tử vong bé: 5 trường hợp vì non tháng.

3.2 Kết cục trên mẹ

Nhận xét: Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu là 1800ml, ít nhất là 300ml và nhiều nhất là 3800ml. Lượng máu truyền: trung bình là 7 đơn vị, có 3 trường hợp không truyền máu và 1 trường hợp truyền 24 đơn vị hồng cầu lắng.Thời gian mổ: trung bình 140 phút, phân bố từ 30 – 375 phút. 36 trường hợp (78.3%) băng huyết sau sinh. Cắt tử cung 32 trường hợp chiếm 69.6%. 1 trường hợp tổn thương bang quang, không có biến chứng tổn thương niệu quản và bệnh lý đông máu nội mạch lan tỏa. Không có tử vong mẹ.

BÀN LUẬN:

1.     Tần suất NCRL: Trong nghiên cứu chúng tôi, NCRL sau 22 tuần chiếm 1/1100 trường hợp. Theo Wu S, Kocherginsky M và Hibbard JU (2005) tỉ lệ NCRL tại Hoa Kỳ  thay đổi từ 1/2510 đến 1/533  trong 10 năm từ 1980 đến 1990. Tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ NCRL năm 1977 khoảng 1/7000 trường hợp, năm 1980 khoảng 1/2500, năm 1998 khoảng 1/1900 và năm 2010 là 1/1489 trường hợp sinh.. Tỉ lệ mổ lấy thai gia tăng hơn 50% trong 10 năm qua, tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ mổ lấy thai thay đổi từ 40 - 55% trong 5 năm qua. Tần suất NCRL ngày càng tăng có lẽ do tỉ lệ mổ lấy thai và tỉ lệ nạo phá thai ngày càng tăng.

2.     Yếu tố nguy cơ: Trong nghiên cứu có 45/46 là nhau tiền đạo chiếm tỉ lệ 97.8%, với 37/46 trường hợp là nhau tiền đạo trung tâm, chiếm 80.4%. Nhau tiền đạo là nhau bám đoạn dưới tử cung, vị trí mà lớp cơ tử cung mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn nên các gai nhau dễ lan rộng và cắm sâu vào lớp cơ tử cung.

-       Trong nghiên cứu chúng tôi có 39/46 (84.8%) trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung, trong đó có 33 trường hợp mổ 1 lần và 6 trường hợp mổ 2 lần. Theo Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM 1997 nhận thấy nguy cơ NCRL ở những phụ nữ có nhau tiền đạo tăng dần theo số lần mổ trên tử cung trước đó: 1 – 5% ở người không có sẹo mổ trên tử cung, 11 – 25% ở người có tiền căn mổ lấy thai 1 lần, 35 – 41% với 2 lần mổ lấy thai và 40% với 3 lần mổ lấy thai, 50 – 67% với 4 lần mổ lấy thai. Theo National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement 2010 nguy cơ NCRL cũng gia tăng với số lần mổ lấy thai ở những người không có nhau tiền đạo: nguy cơ NCRL sau một, hai và 3 lần mổ lấy thai trở lên là 0.3, 0.6 và 2.4%.

-       Có 26/46 (60.9%) trường hợp có tiền căn hút nạo buồng tử cung, trong đó có tiền căn nạo hút 1,2 và 3 lần là 18,7 và 1 trường hợp. Theo Miller DA và cs 1997: khiếm khuyết nội mạc tử cung là yếu tố nguy cơ của NCRL.

3.     Chẩn đoán trước sinh: có 29/46 (63%) trường hợp nghi ngờ NCRL qua siêu âm Doppler màu. Hình ảnh được mô tả trong nhóm nghiên cứu là: 25/46 (54.3%) trường hợp có 1 dấu hiệu là sự hiện diện những xoang mạch máu trong bánh nhau, và 4/46 (8.7%) trường hợp có 2 dấu hiệu là xoang mạch máu và mất ranh giới khoảng echo kém giữa bánh nhau và cơ tử cung. Theo các tài liệu trên y văn cho thấy những hình ảnh siêu âm gợi ý NCRL bao gồm: sự hiện diện những xoang mạch máu trong bánh nhau. Mất ranh giới khoảng echo kém giữa bánh nhau và cơ tử cung (mất phức hợp sau nhau). Sự gián đoạn vùng echo dày của lớp thanh mạc tử cung-bàng quang. Cơ TC < 1mm hoặc không có. Hiện diện khối nhau đối diện thanh mạc TC hoặc trong bàng quang. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong phát hiện NCRL là 77- 90% và 71 – 97%, giá trị tiên đoán dương 68% và giá trị tiên đoán âm 92%.Trong nghiên cứu này chúng tôi không tính các giá trị chẩn đoán và tiên lượng, tuy nhiên có 17/46 (37%) trường hợp không được ghi nhận trước sinh.

4.     Kết cục trên bé: Tuổi thai lúc sinh trung bình trong nghiên cứu là 35.5 tuần, nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 40 tuần. Cân nặng thai nhi lúc sinh: trung bình 2645g, nhỏ nhất 500g và lớn nhất 3750g. Số ngày nằm điều trị tại khoa sơ sinh: trung bình 1.2 ngày, 33 trường hợp không điều trị, 1 trường hợp nằm 8 ngày. Tử vong bé: 5 trường hợp vì non tháng.

5.     Lượng máu mất, lượng máu truyền: Lượng máu mất trong nghiên cứu trung bình là 1800ml, trường hợp mất nhiều nhất là 3800ml. Lượng máu truyền trung bình là 7 đơn vị hồng cầu lắng, nhiều nhất là 24 đơn vị. NCRL mất máu ồ ạt vào giai đoạn bong nhau, vì nhau cắm sâu hoàn toàn hoặc 1 phần vào cơ tử cung, đặc biết những trường hợp nhau cài 1 phần, sự bong nhau không hoàn toàn, tử cung không gò được gây mất máu khối lượng lớn. Với số lượng máu mất và máu truyền đã nêu, không có trường hợp nào tử vong, không có tai biến đông máu nội mạch lan tỏa cho thấy tại bệnh viện Từ Dũ, với đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm, sự phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa: sản phụ khoa, niệu khoa, gây mê hồi sức, huyết học…đã dành lấy sự sống cho người bệnh.

6.     Cắt tử cung và các biến chứng khác: 32/46 (69.6%) trường hợp cắt tử cung. NCRL là 1 trong những chỉ định thông thường nhất cho cắt tử cung chu sản. Theo Zelop CM, Harlow BL và cs 1993, khoảng 2/3 trường hợp cắt tử cung chu sản do NCRL. Theo Glaze S, Ekwalanga P và cs có 29/87 (33%) cắt tử cung chu sản do NCRL. Có 1/46 (2.2%) trường hợp tổn thương bàng quang. Không ghi nhận tổn thương niệu quản và bệnh lý đông máu nội mạch lan tỏa.

7.     Tử vong mẹ: trong nghiên cứu tử vong mẹ là 0%. Theo O'Brien JM, Barton JR, và cs 1996 báo cáo tử vong mẹ do NCRL là 8/109 (7.3%)

KẾT LUẬN:

-       Qua hồi cứu 46 trường hợp NCRL từ 1/1/ đến 31/12/2011 tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi ghi nhận: NCRL chiếm tỉ lệ 1/1100 trường hợp sinh. Trong số NCRL, nhau tiền đạo chiếm 97.8%, sẹo mổ cũ 84.8%. Có 60.9% có tiền căn nạo hút thai. Lượng máu mất trong nghiên cứu trung bình là 1800ml, trường hợp mất nhiều nhất là 3800ml. Lượng máu truyền trung bình là 7 đơn vị hồng cầu lắng, nhiều nhất là 24 đơn vị. Cắt tử cung là 32/46 (69.6%) trường hợp. Tổn thương bàng quang 1/46 (2.2%) trường hợp. Để giảm thiểu nguy cơ, không nên chỉ định mổ lấy thai quá rộng rãi, cần chủ động trong kế hoạch hóa gia đình, tránh nạo hút thai.

-        

References:

1.    ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002: placenta accreta. Obstet Gynecol. 2002;99:169–70. 

2.  Bader G, Jelen H, Quarello E, et.al. Interest of modern imagery for conservative management of a placenta percreta. Gynecol Obstet Fertil. 2007; 35:142–8.

3.  Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1135–40.

4.  Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med. 1992;11:333–43.

5.    Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta—summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta. 2002;23:210–4.

6.    Hall MH. Haemorrhage. In: Lewis G, editor. Why mothers die 2000-2002. 6th report of confidential enquires into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004. http://www.cemach.org.uk/

7  Jaffe R, DuBeshter B, Sherer DM, et al. Failure of methotrexate treatment for term placenta percreta. Am J Obstet Gynecol 1994;171:558–9.

8.    Kayem G, Davy C, Goffinet F, et al. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004;104:531–6. 

9.  Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen R, Partanen K. Placenta accreta: imaging by gray-scale and contrast-enhanced color Doppler sonography and magnetic resonance imaging. J Clin Ultrasound. 1998;26:90–4.

10  Lam G, Kuller J, McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J Soc Gynecol Invest. 2002;9:37–40.

11.    O'Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1632–8. 

12.  Placenta praevia and placenta praevia accreta: diagnosis and management. RCOG Guideline No. 27, 2005.

13.  Silver LE, Hobel CJ, Lagasse L, et al. Placenta previa percreta with bladder involvement: new considerations and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9:131–8. 

14.    Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, et al. Placenta previa-accreta: risk factors and complications. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1045–9. 

15.  Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of plcenta accreta. Obstet Gynecol. 2006;108:573–81.

16.  Wong HS, Parker S. Ultrasonographic findings in conservatively treated placenta percreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;26:580–1. 

17.  Wong HS, Zuccollo J, Parker S, et al. Antenatal diagnosis of non-previa placenta increta with histological confirmation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:467–9.

18.  Wong HS, Zuccollo J, Strand L, et al. The use of ultrasound in assessing the extent of myometrial involvement in partial placenta accreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:227–30

19    Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458–61.

20. Zhang C, Liu XY, Fan GS, Yang JQ, Liu JT, Bian XM. Clinical analysis of 47 cases of placenta accreta in the second and third trimesters. 19080513 [PubMed - indexed for MEDLINE]